■日本清涼飲料研究会「第33回研究発表会」
後援団体お申し込み

下記のフォームでお申し込み下さい。●は必須項目です。
・研究発表会参加費　　１,０００円
・懇親会参加費　　　　５,０００円

お申し込みされる方の情報
後援団体名●
※最初に右のリストから後援団体名をお選び下さい。		 [ リスト ]

フリガナ●
郵便番号●
※ 半角数字で入力してください
（例：123-4567）
ご住所●
申し込みご担当者名●
申し込みご担当者様の所属部署
ＴＥＬ
※ 半角数字で入力してください
（例：03-1234-5678）
ＦＡＸ
※ 半角数字で入力してください
（例：03-1234-5678）
E-Mail●
備考

参加費振込予定日●

※「無料１名様」に該当される場合は、入力の必要はございません。		   西暦年 月 日
 （振込期日   2024年9月27日（金））
　お支払い方法は郵便振替または銀行振込となります。
　なお、口座情報につきましては、お申し込み完了後にお送りするメールに記載させていただきます。
●（振込方法）どちらかにチェックを入れて下さい。

　　　　　

※姓と名の間に全角スペースを入れて下さい。

参加者ご氏名 所属部署名 役職名 研究発表会
ご参加		 懇親会
ご参加		 ｅメールアドレス