■日本清涼飲料研究会　「第32回研究発表会」
学生お申し込み

下記のフォームでお申し込み下さい。●は必須項目です。
・懇親会参加費　　　　５,０００円
＊学生の方は、研究発表会ご参加は無料です。

＊受付で学生証の提示をお願いすることがありますので、学生証をご持参願います。
お申し込みされる方の情報
学校名●
フリガナ●
学部名●
郵便番号●
※ 半角数字で入力してください
（例：123-4567）
ご住所●
ＴＥＬ
※ 半角数字で入力してください
（例：03-1234-5678）
ＦＡＸ
※ 半角数字で入力してください
（例：03-1234-5678）
E-Mail●
備考

懇親会費振込予定日●

※懇親会へ参加される方がいない場合は、入力の必要はございません。		   西暦年 月 日
 （振込期日   2023年10月27日（金））
　お支払い方法は郵便振替または銀行振込となります。
　なお、口座情報につきましては、お申し込み完了後にお送りするメールに記載させていただきます。
●（振込方法）どちらかにチェックを入れて下さい。

　　　　郵便振替　銀行振込（みずほ銀行宛）

※姓と名の間に全角スペースを入れて下さい。

参加者ご氏名 学部名 研究発表会
ご参加		 懇親会
ご参加		 ｅメールアドレス